新規発行申請書ダウンロード

申請書をダウンロードする前に

申請書をダウンロードする前に、今一度、以下の注意事項をご確認頂き、下のチェックボックスにチェックを入れたのち、申請書をダウンロードしてください。

  1. 申請時に必要な書類について」 をご覧になり、申請書以外の必要な書類(身分証明書のコピー等)についてご確認頂けましたか?
  2. 申請書貼付用写真はパスポート申請用写真の規格に準拠する必要があることをご確認頂けましたか?
  3. 料金について」のページご覧になり、発行等にかかる料金についてご確認頂けましたか?
  4. 受取までの流れ/受取に必要な書類」をご覧になり、カード発行までにかかる時間の目安、受取に必要な書類についてご確認頂けましたか?
  5. 受取を希望する医師会が受渡を行っているかご確認頂けましたか?
上記の注意事項を確認しました
ダウンロード
※ 新規発行申請書のPDFファイル・Excelファイルと申請書記入例の3つのファイルが入ったzipファイルがダウンロードされます。
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